Doable Sedation: 실전편 > 칼럼

1회차 준비과정, 2회차 환자감시, 3회차 약물편을 지나 마지막 실전편입니다. 이번 연재에서는 수술 전 단계, 수술 중 고려사항, 수술 후 회복 단계로 나누어 단계별로 어떤 과정이 필요한지 알아보겠습니다. 

▲ 진정 마취 단계별 고려사항 

수술 전 단계: 환자 평가 및 상담

어떤 환자에게 진정마취를 권유할 것인가는 전적으로 술자의 판단입니다. 진정마취를 요하는 시술은 다양합니다. 사랑니 발치, 임플란트, 자가골 이식, 치주 수술, Apicoectomy, 낭종적출술 등이 대표적이며, 간단한 골절, 악교정수술, 핀 제거 등의 구강악안면외과 영역까지도 적용할 수 있습니다. 시술의 종류가 정해졌다면 마취 심도를 결정해야 합니다. 시술의 시간, 침습의 정도, 환자 협조 필요도에 따라 마취 심도를 고려합니다. 시술이 오래 걸리지 않고, 침습적이지 않은 시술이라면, 최소진정 내지는 의식하진정 마취로도 충분히 만족스러운 수술을 할 수 있습니다. 

침습적인 시술이라 하더라도, 환자의 협조가 필요한 경우라면 최소 진정으로 중간중간 환자의 의식을 각성 시켜야 합니다. 시술이 30분가량 소요되고, 침습의 정도가 중등도 이상인 시술의 경우라면 깊은 진정도 고려할 수 있으나, 그에 앞서 환자 감시를 엄격히 해야 하고, 이를 수행할 감시 보조 인력을 확충하는 등의 응급상황에 대한 철저한 대비가 필요합니다. 응급상황에 대한 충분한 훈련이 되어 있지 않은 상태라면, 가급적 최소진정 및 의식하 진정 하에서 수술이 진행되도록 주의해야 합니다. (그림2)에서 보시는 것과 같이 진정의 단계는 명확하게 구분되어 있는 것이 아니고, 경계가 불분명합니다. 그렇기 때문에, 술자는 환자의 진정 단계가 어느 정도인지 알고 있어야 하며, 단계별로 발생할 수 있는 부작용에 대한 대비가 되어 있어야 합니다. 치과 응급상황 대처에 관심 있으신 독자께서는, 대한치과마취과 주관 치과응급소생술(Dental advance life support, DALS) 코스를 알아보시면 도움이 되실 겁니다.

▲ 마취 심도의 결정 

2015년 대한치과마취과학회와 대한치과의사협회에서 발간한 ‘개원의를 위한 치과진정법 임상진료지침’에 따르면, 치과진정법 시행시 발생 가능한 합병증의 주요 위험요소는 1. 치과의사의 부적절한 진정법 교육여부, 2. 미국마취과학회(ASA) 전신상태 분류 3이상의 전신상태의 환자, 3. 환자감시 미비, 4. 깊은 진정, 5. 응급상황에 부적절한 준비 등이 있습니다. 환자를 상담할 때 중요한 것은 환자의 전신상태를 분류하고, 결정하는 것입니다. 증상이 없는 환자라 할지라도 마취와 연관된 위험인자를 가지고 있을 수 있기 때문에 수술 전에 위험인자를 찾아내어 교정하거나, 예방하는 것이 좋습니다. 진정마취는 신체의 입장에서 보았을 때 굉장히 큰 충격이기 때문에 예기치 못한 상황이 발생할 수 있습니다. 기본적으로 병력조사에 포함되는 내용은 다음과 같습니다. 1) 현재 혹은 과거에 앓은 질

환과 그에 관련하여 복용중인 약물, 2) 알레르기 반응, 3) 이전의 수술과 진정마취에 대한 경험, 4) 가족력과 사회생활력 등입니다. 필자는 위에 나열된 병력조사를 수행한 이후에, 계단을 혼자서 오를 수 있는지를 환자분께 여쭤 봅니다. 계단 한 층을 본인 힘으로 오르지 못하거나, 중간에 쉬었다가 올라야 하는 분들은 진정마취를 권유하지 않습니다. (그림3)과 (표1)의 ASA classification을 참고하시기 바랍니다. 환자의 전신 상태 이외에도 심각한 행동학적 문제가 없는지, 상기도 감염 증상(감기 증상)이 없는지, 어려운 기도유지가 예상되지는 않는지(Mallampati classification(그림 4), 심각한 위-식도 역류가 없는지 등에 대해서도 고려해야 합니다. 

▲ 미국마취과학회 ASA분류

▲ 미국마취과학회 ASA분류에 대한 삽화

▲ Mallampati 기도분류

환자의 병력청취 이외에, 생징후(vital sign, 활력징후) 검사도 실시합니다. 혈압, 맥박, 산소포화도, 분당 호흡횟수, 필요시 심전도까지 측정한다면, 치과 진정마취를 위한 환자 평가는 충분히 이루어졌다고 생각됩니다. 환자의 평상시 활력징후를 잘 알고 있어야 수술실에서의 변화에 잘 대처 할 수 있습니다. 

진정마취 전 환자가 준비해야 할 것을 충분히 고지합니다. 가장 중요한 것은 금식 입니다. 환자는 진정마취 6시간 전부터 금식해야하며, 금식 전에는 우유나 가벼운 식사를 하시도록 안내합니다. 아울러 2시간 전부터는 물도 마시지 않는 것이 좋습니다. 금식을 하면 구역 반사와 구토 예방 및 폐내 흡인(Aspiration)의 위중도 또한 감소시킬 수 있습니다. 당뇨 환자의 경우에도 같은 기준으로 시행하되, 진정마취 시행 전 혈당을 측정하여 70mg/dL 이상을 유지해야 합니다. 또 하나는 진정마취 이후에 회복과 귀가에 대한 것을 미리 설명해야 합니다. 가급적 보호자 동행 하에 귀가해야 하며, 자가 운전은 절대 금지해야 합니다. 중요한 업무 또는 운동이나 다른 활동에 대해서도 가급적 수술 당일은 하지 않도록 권고해야 합니다. 부가적인 권고 사항으로, 환자 팔에 정맥 투여를 하기 위해서 주로 사용하는 부위가 손등과 팔꿈치 전완부(antecubital fossa) 이기 때문에 긴 팔을 입을 경우 정맥을 찾기 어려울 수 있어서, 환자가 반팔을 안에 겹쳐 입거나, 환자복으로 갈아 입으시는 것이 편합니다. 

수술 중 고려사항

환자가 내원하면, 진정 마취에 대한 준비가 시작됩니다. 필자는 보통 상담실에서 오늘 수술할 내용과 진정 마취에 대한 내용을 먼저 설명한 후에 정맥로를 확보합니다. 정맥로 확보는 보통 왼쪽 전완부에 합니다. 시술에 방해되지 않게 약물을 투여하기 좋고, 혈관확보가 용이하며 손등에 비해 통증이 덜하기 때문입니다. 정맥로 확보는 처음에만 어려울 뿐, 시간이 해결해 줍니다. 전완부에 위치하는 2개의 정맥 중 척측피정맥(basilic vein)이나 요측피정맥(cephalic vein)을 선택하여 접근할 수 있습니다. 또한 많이 사용되는 IV catheter는 혈관 확보 실패율을 낮추고 안정적으로 낮은 통증으로 혈관을 유지시켜 줍니다. 단, 전완부 정맥로 유지후에는 반드시 환자의 팔이 곧게 펴져 있는지를 “항상” 확인해야 합니다. 

환자의 팔이 굽어져 있으면, 약물 주입이 방해되기 때문입니다. 경우에 따라서는 팔꿈치 고정하는 부목을 쓰기도 합니다. 바늘 굵기는 여러 종류가 있는데, 필자는 보통 24gauge catheter를 선호합니다. 

▲ 전완부 정맥로 모식도 및 24G catheter

정맥로를 확보하고, 잘 고정하였다면, 수술방으로 이동합니다. 수술방에 도착하면, 환자를 치과 유니트에 앉힌 후에 수액 라인을 잘 정리하고, 환자감시 모니터들을 부착합니다. 혈압 cuff는 정맥로의 반대쪽 팔에, 산소포화도 센서는 정맥로가 위치한 손가락에 위치시켜야 합니다. 산소포화도와 맥박은 연속적으로 측정될 것이고, 맥박의 측정은 5분에 한 번씩 하는 것으로 설정합니다. 

EtCO2(호기말이산화탄소 분압)를 측정한다면, 비강 캐눌라를 콧구멍에 위치시키고 고정시킵니다. 비강 캐눌라는 혈중 산소포화도가 낮은 경우에 산소를 공급하는데에도 유리합니다. 필자는 무선 블루투스 청진기를 목에 부착하여 호흡음을 직접 청진하고, 산소공급은 필요시에 구강으로 전달합니다(연재 2화 참조). 모든 모니터를 부착하였다면, 기록을 시작합니다. 

맥박수, 호흡수, 호기말 이산화탄소분압, 혈압을 5분마다 기록할 것을 권고합니다(연재 2화 참조). 약물에 대한 내용(약물 이름(성분명), 투여경로, 투여시간)을 기록하고, 산소를 투여했다면 산소투여 시간과 투여 경로를 기입합니다. 기록은 의료법상 의무사항이며, 보험 청구를 한다면 근거자료가 될 수 있습니다. 또한, 학술 활동에 대한 기반으로도 사용될 수 있으며 의료사고시 법적 대응자료가 되기도 합니다. 진정 마취 약물 주입 전에 고려해야 할 것은 국소마취의 시점입니다. 케타민, 프로포폴과 같이 약효의 발현이 빠른 약물은 진정 마취 약물 주입 이후에 국소마취를 해도 환자가 움직이거나 통증을 호소하지 않지만, 미다졸람이나 덱세메데토미딘과 같은 약물은 국소마취시 환자가 움직이거나, 통증을 호소할 수 있기 때문에 충분한 시간을 가진 이후에 국소마취를 시행해야 합니다. 

진정 마취제가 투여되기 이전에 환자에게 “잠이 안 오거나 시술 중 잠이 깼다면, 손을 들거나 말을 함으로 표시를 해달라”고 말합니다. 간혹 환자에 따라 또렷하지 않은 정신상태로 통증을 호소하거나, 소리 지를 수 있으나, 마취 심도(진정 정도)와는 별개의 반응일 수 있으니 구분해야 합니다. 진정 마취제 투여 전 잊지 말아야 할 또 한가지는 개구기(Bite block) 입니다. 환자가 의식을 잃은 직후에는 입을 원하는 만큼 벌리지 않기 때문에, 구치부 치료를 하는 경우에는 반드시 bite block을 먼저 물리고 난 다음에 진정 마취제를 투여합니다.

진정 마취제가 투여된 이후에 마취 심도의 유지는 환자의 몸무게와 적정 용량에 따라 배분합니다. 프로포폴과 덱스메데토미딘은 주로 연속투여(infusion)를 하기 때문에, 제조사의 권장용량 내에서 조절하면 됩니다. 케타민은 0.5-1mg/kg를 천천히 주입하고 10-15분 뒤에 0.5-1mg/kg를 추가로 투여 가능합니다. 미다졸람은 0.05-0.1mg/kg가 적정용량으로 보통은 한 앰플(5mg) 내에서 2-3회로 나누어 정주합니다. 시술 전체의 침습도, 환자 불편감 등을 고려하여 적절하게 진정마취제의 용량을 분배합니다. 대부분의 진정 마취제는 약효의 발현시간과 제거 반감기가 짧은 편이기 때문에 시술은 가급적 30분 내외에 끝마쳐야 부작용이 적습니다. 시술 후반, 또는 침습 정도가 적은 시술(예를 들어 봉합술 등)이라면, 진정마취제의 추가적인 투여는 회복시간을 감안하여 신중하게 판단해야 합니다.

시술이 끝나면, 기록과 약물을 확인합니다. 항정신성 약물 중 남은 약물이 있다면, 폐기 용량을 확인하고 NIMS(마약류통합관리시스템)에 보고해야 합니다. 진정 마취가 마무리 되었다면, 환자가 어느 정도 의식을 회복하는지 확인하고, 감시장비와 정맥로를 유지한채 보조 인력의 부축하에 회복실로 이동합니다. 감시 장비는 이동중에 발생하는 응급상황에 대비하기 위해 유지하고, 정맥로는 술 후 역전제, 진통제 등을 투여하기 위해서 유지해야 합니다.

수술 후 회복 및 귀가

진정 마취 후 회복은 매우 중요한 과정입니다. 적지 않은 사고가 발생하는 시점이기 때문에, 회복 단계도 진정 마취의 일부분이라 생각하셔야 합니다. 시술이 종료된 이후에도 진정 약물의 효과가 지속되기 때문에, 감시 장비를 유지하고 환자 지속적으로 감시해야 합니다. 회복 동안은 기도확보와 흡인 방지를 위하여 옆으로 누운 자세 또는, 상체를 45도 이상 세운 자세를 유지하도록 합니다. 약물 마다 회복시간은 다르지만, 보통 2시간 정도 주의관찰 한 이후에 귀가 여부를 결정하시는 것이 좋습니다. 필요한 경우, 유지하고 있는 정맥로를 통해 진통제나 역전제를 투여합니다. 단, Opioid의 사용은 회복의 지연이나 부작용을 유발할 수 있기 때문에 NSAIDs의 사용을 고려합니다. 

회복 후 귀가 조치를 내리는 기준은 변형 Aldrete 평가표(표2)를 따르며, 해당 항목이 9점 이상이 될 때 귀가지시를 내리도록 합니다. 진정법 시행 이전의 의식수준을 유지하는가, 대기중 산소포화도 90% 이상을 유지하는가, 수축기 혈압이 진정전에 비하여 20% 이내인가, 정상적인 움직임이 가능한가, 심호흡과 기침이 가능한가, 통증과 오심 및 구토가 조절되는가, 진정법 후 주의사항을 충분히 숙지하였는가, 책임 있는 보호자가 동반하였는가, 치과치료와 관련된 이상 반응(출혈 등)은 없는가를 확인하여 결정합니다. 진정법 후 주의사항은 운전 등의 조작 행위와 격렬한 운동을 자제하는 것입니다. 그리고 귀가 후 6시간 이상 안정을 취하시기를 권유합니다. 수술 후 과식으로 인해 오심 및 구토가 유발될 수 있으므로, 유동식부터 드시게 합니다.

▲ 진정 후 회복 상태 평가표

전반적인 과정에 대하여 (그림1)로 정리해 봤습니다. 진료에 참고하시기 바랍니다.

구강악안면외과 전문의 시험 족보 제작 이후로 5년만에, 짧은 지식과 경험을 공유해봤습니다. 4회의 연재를 준비하며 제가 익숙하게 해왔던 진정 마취를 낯설게 볼 수 있었던 귀중한 시간이었습니다. 부족한 글 끝까지 읽어 주신 많은 치과의사 선후배 선생님들과, 도움 주신 서울대 치과마취과 교수님 및 직원 여러분, 줌 구강악안면외과 이주민 원장님, 행신휴치과 강덕규 원장님, 옥수동 서유진 원장님, 샘치과 이건주 손혜경 원장님께 감사드립니다.

• 목록가기목록