Doable Sedation: 정주진정마취 약물의 선택 > 칼럼

이번 Doable sedation: 할 수 있는 진정마취의 3번째 연재에서는 정주진정마취 시 사용되는 약물들에 대해서 알아보겠습니다. 많은 분들이 가장 관심있게 봐주실 부분이라 생각됩니다. 정주진정마취 약제는 선택의 폭이 넓은 편입니다. 진정 마취 약효의 발현 속도, 유지 시간 및 회복까지 걸리는 시간, 점적 및 마취 심도 조절의 용이성, 호흡기계 및 심혈관계 부작용의 발현 가능성, 환자 편이성 등 여러가지 특성을 고려해야 합니다. 진정 마취 약물의 특성을 잘 이해하셨다면, 어떤 치과 시술에 어떤 진정마취 약물을 사용할지를 고려해야 합니다. 간단한 시술에는 마취심도가 깊지 않고 회복이 빠른 약제를, 침습적이고 시간이 오래 걸리는 수술에는 마취 심도가 깊고 진통효과도 병행될 수 있는 약제를 선택하는 것이 유리합니다. 이번 연재에서 다뤄볼 약제들은 현재 임상에서 많이 사용되고 있는 것들을 위주로 서술하였습니다.

케타민(Ketamine)

케타민은 임상에 사용된 지 오래된 정주진정마취 약물입니다. 1970년에 미국 식약청(FDA)에서 승인된 후, 베트남 전쟁에서 병사들의 응급처치 시에 사용된 것으로 시작되었습니다. 오랜 임상 사용으로 장단점에 대한 평가와 안정성은 검증되었다고 봅니다. 케타민은 진정마취 이외에도 영유아, 소아들의 전신마취 전투약이나, 전신마취의 유도(induction), 항불안효과, 만성통증의 치료 등에 사용되고 있습니다.

케타민은 N-메틸-D 아스파르트산염(N-methyl-Daspartate, NMDA) 수용체의 비경쟁적 길항제로, 강한 친화력을 보이고, NMDA 이 외에도 다른 부수용체에 작용하여 복잡한 중추신경계 반응을 일으켜 기전이 알려지기까지 오랜 시간이 걸렸습니다. NMDA 수용체의 작용으로 중추신경계 억제효과인 진정효과, 마취효과, 진통효과, 환각효과, 항불안효과를 보입니다. 케타민은 수용성과 지용성 특성을 모두 보이기 때문에 정맥, 근육, 구강, 표피 등의 다양한 경로로 흡수될 수 있지만, 정맥투여 경로가 가장 많이 사용됩니다. 정맥 투여된 케타민은 강한 지용성을 보이며 빠르게 blood-brain barrier를 통과하여 중추신경계로 분포하고, 약효의 발현이 수초안에 일어납니다. 대사는 간에서 일어나 대사산물의 배설은 소변으로 나옵니다. 작용 시간은 논문에 따라 30분-2시간 정도로 길게 보기도 하지만, 실제 약효의 작용은 10-15분 정도 지속됩니다. 치과치료 시 적정량은 kg당 1-2mg을 천천히(1분내외) 정맥주사로 투여합니다.

케타민 부작용 중 임상적으로 높은 빈도로 술자를 괴롭히는 것은 환각입니다. 진정마취 도중 악몽을 꾸거나, 예전의 매우 안 좋은 기억을 되살리는 경우가 종종 있으며, 치료술식에 방해가 될 정도로 많은 움직임이나 agitation을 보이는 환자도 있습니다. 이러한 이유로, 신경정신과적인 치료를 받고 있는 환자이거나 dental phobia인 환자들에게 ketamine 투여는 신중해야 합니다. 이러한 부작용을 발생을 줄이기 위해서는 진정 마취 회복 중에는 불필요한 자극이 없어야 하고, 전투약으로 미다졸람 등의 benzodiazepine 계열 약물을 이용하는 것도 도움이 됩니다. 또 다른 부작용으로는 혈압의 상승입니다. 조절이 되지 않는 고혈압, 뇌경색의 병력이 있는 환자에게서는 금기입니다. 수술 후 각성 시 또 하나 주의할 점은 구역, 구토 입니다. 금식기간을 가급적 지키는 것이 안전합니다. 항정신성 약물이기 때문에 취급시에 NIMS에 보고해야 하며(1화 연재 참조), 15도 이하의 어두운 곳에서 보관해야 하기에 냉장 보관이 필요합니다. 

▲ 케타민

미다졸람(Midazolam)

벤조디아제핀(Benzodiazepine, BDZ) 계열 약물 중 가장 많이 사용되는 진정마취제인 미다졸람은 비교적 빠른 작용 시간과 안정성 때문에 점점 대중화되고 있습니다. 미다졸람은 진정마취 뿐 아니라, 전신마취 전투약, 수면장애, 간질 등의 치료에도 사용됩니다. 미다졸람은 보통 경구투여, 근육주사, 정맥주사 경로로 투약됩니다. 체내로 흡수된 미다졸람은 GABA A수용체(GABA A receptor)에 작용하여 신경학적 활성을 저하시킵니다. 약효의 발현은 투약 후 5분 내외이고, 신경학적인 증상(진정 작용, 간질억제, 전향적 기억상실 등)의 발현은 GABA 수용체의 작용을 촉진시키는 것에 의해 일어납니다. cytochrome p450(CYP)에 의해 생분해 되고, 제거반감기는 1.5-2.5시간이며 지속시간은 1-6시간 정도 유지됩니다. 치과 치료 목적의 적절한 용량은 0.07-0.08mg/kg 정도로, 70kg 성인 기준, 4-5mg 정도입니다.

미다졸람의 부작용들은 대부분 과용량 사용시에 발생합니다. 호흡억제가 다른 약물에 비해서 드물기는 하지만, 소아환자 등 특정 환자에게서 작은 용량에도 자발 호흡 반사가 억제되어 응급상황이 발생할 수 있습니다. 심혈관계 부작용은 대부분 opioid와 함께 투여될 때 발생되는데, 혈압을 낮추고, 드물게 맥박을 증가시킵니다. BDZ계 약물에 비해 발현시간이 빠른 편이지만, propofol이나 ketamine과 같은 약물에 비해 느린 편이며, 회복시간은 긴 편입니다.미다졸람은 진정마취의 단계 중 의식하진정마취에 적절한 특징을 가집니다. 과용량이 투여되지 않는다면 호흡억제도 심하지 않으며 opioid와 병용투여 되지 않는다면, 심혈관계의 변화도 크지 않습니다. 미다졸람과 BDZ계 약물이 임상적으로 유리한 점은 전향적 기억상실입니다. 치과치료에 대한 힘들었던 기억이 남지 않아 수술 후 회복과 환자 협조도 증가에 도움이 됩니다. 또한 플루마제닐(Flumazenil)이라는 역전제가 있어서 과용량 투여 또는 약효의 과발현 시에 부작용을 억제시키고 환자를 각성시킬 수 있습니다. 

프로포폴(Propofol)

프로포폴은 주로 전신마취의 유도 및 유지시에 사용하는 약제로, 1-2%의 프로포폴, 10%의 콩기름, 1.2% 계란의 인지질(유화제) 등의 혼합제제 형태로 유통되고 있습니다. 프로포폴의 성상은 콩기름의 산란으로 불투명한 흰색으로 보이며, 이 때문에 ‘우유주사’라는 별명을 가지고 있습니다. 프로포폴은 BDZ계열과 같이 GABA 수용체의 활성화로 중추신경계 억제 작용을 하지만, 같은 수용체의 

다른 subunit에 결합하여 기전은 다르게 이루어 집니다. 프로포폴은 지용성으로 생체내에서 단백질과의 결합이 높고 간에서 대사됩니다. 제거반감기는 2-24시간으로 추정되나 말초 조직으로 빠르게 분포되기 때문에 임상 효과의 발현과 지속시간이 훨씬 짧아 1-2분 내에 발현되어 2-8분간 유지됩니다. 1회 주입(bolus) 시에는 보통 몇 분 안에 효과가 사라지기 때문에 지속투여(infusion) 방식을 많이 사용하며 Target controlled infusion(TCI) 라는 효과처 농도를 유지하는 방법도 많이 이용됩니다.중추신경계를 억제하지만, 통증을 경감시키지는 못해서 진통제와의 병용투여가 권장됩니다. 주입시 혈관통이 상당하여 리도카인(lidocaine)으로 먼저 혈관벽을 국소마취를 한 이후에 투여 하는 것도 좋은 방법입니다. 혈관 확장이 유도되어 혈압이 낮아지고, 일시적인 호흡억제가 일어날 수 있어서 주의가 요구됩니다. 중환자실에서 기도 삽관된 환자의 관리를 위해서 장시간 프로포폴 지속투여를 하는 경우, 프로포폴 지속투여 증후군이라는 매우 드물지만 심각한 합병증이 발생하기도 합니다. 절대금기증이 있는 것은 아니지만, 콩이나 계란에 알러지가 있는 환자에 있어서 투여 시 주의가 필요합니다. 

프로포폴은 효과 발현이 빠르고, 지속시간이 짧으며 수술 후 오심과 구토가 적어 전세계적으로 가장 널리 사용되는 마취 약물입니다. 심혈관계 변화와 호흡 억제의 부작용 이외에도 최근 국내에서 오남용 사례가 증가하여 마약류 항정신성약물로 관리되고 있고, 다른 약물에 비해서 폐기나 잔여 용량에 대한 보고를 철저하게 해야 하는 약물입니다. 명확한 장단점 때문에 경험이 많은 임상의사나 마취과의사가 선호하는 약물입니다.

▲ 프로포폴

덱스메데토미딘(Dexmedetomidine)

이름도 어려운 덱스메데토미딘, 상품명 프리세덱스(Precedex)는 앞서 언급했던 미다졸람이나 프로포폴에 비해서 깊은 진정 시에도 호흡억제를 많이 일으키지 않는 약물이며, 다른 진정마취약제에 

비해 비교적 최근에 개발되어 주목받고 있는 약물 입니다.덱스메데토미딘은 선택적 알파2 수용체 작용 약물로써 기존의 알파2 수용체 작용 약물인 클로니딘 보다 약 8배 정도의 친화력을 보입니다. 혈역학적으로 특이한 점은, 초기 투여시 일시적으로 혈압을 상승시키지만, 일정시간 경과 후 투여 용량에 비례하여 혈압과 심박수를 저하시키며 혈장 카테콜라민 농도를 저하시킵니다. 제거반감기는 2-3시간이고, 상황 민감성으로, 장기간 투여시 반감기가 늘어납니다. 제조사에서 권장하는 투여 방법은 지속투여 방법으로 개시용량(Loading dose)과 유지용량(Maintainance dose)을 구분하여 투여하는 것입니다. 개시용량은 1㎍/kg로 10분동안 투여하여 수면을 유도하고, 유지용량은 0.2-1㎍/kg/hr로 투여하며 마취 심도를 조절합니다.

호흡억제 없이 효과적인 진정과 진통작용을 얻을 수 있지만, 혈압저하, 서맥, 오심, 구토 등이 나타날 수 있습니다. 또한 프로포폴 등에 비해서 회복시간이 긴 임상적 단점이 남아 있습니다. 하지만, 덱스메데토미딘은 적절한 진정을 목적으로 하는 많은 치과 임상에서 유용한 약물입니다. 이 약물은 Opioid의 필요성을 감소시키는 효과를 보였고 비록 저혈압과 서맥의 부작용이 있지만, 단기간의 진정에는 안전한 것으로 밝혀졌습니다. 또다른 장점으로는 항정신성약물이 아닌 전문의약품이기 때문에, 관리가 용이한 것도 있습니다. 

▲ 덱스메데토미딘

병용투여

단일 약제의 기본 특성을 알고 있다면, 시술에 따라 병용투여시의 특징도 알고 계시는 것이 좋습니다. 케타민과 미다졸람의 병용투여로 케타민의 환각 작용을 미다졸람의 전향적 기억상실 효과로 상쇄할 수 있습니다. 용량이 조절된 덱스메데토미딘과 프로포폴의 병용투여도 좋은 조합입니다. 덱스메데토미딘의 진통효과를 부각시키고, 프로포폴의 항구토 효과를 얻을 수 있습니다. 이외에도 프로포폴과 케타민, 덱스메데토미딘과 케타민의 병용투여도 고려해볼 수 있습니다. 병용투여시 가장 주의할 점은 과용량으로 인한 과진정 입니다. 혼합한 약제의 장점만 나타나는 것이 아니기 때문에 반드시 용량을 조절하여 적정해야 합니다. 

이번 연재에서는 치과 정주진정마취에 주로 사용되는 네가지 약물인 케타민, 미다졸람, 프로포폴, 덱스메데토미딘에 대해서 알아보았습니다. 이 네가지 약물 이외에도 에토미데이트, 레미펜타닐 등 다른 진정약제가 있으나, 단독 사용이 흔한 약물들 위주로 정리해 보았습니다. 약제의 특성을 정확히 알고 안전하게 부작용을 조절하는 슬기로운 진정마취에 도전해보시기 바랍니다. 

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